Lucio Palombini.....Blog

Il Nodulo, termine foneticamente sinistro come spesso in medicina, è un addensamento, una diversità strutturale, di un organo o di un tessuto e si presenta, geometricamente, come un’area tridimensionale, grossolanamente di forma sferica.

Il nodulo può essere visibile, o palpabile ma anche non palpabile ma evidenziabile solo con sistemi di “imaging” radiologici e/o ecografici.

Dal punto di vista anatomopatologico, cioè della natura, il nodulo può avere un’origine malformativa, funzionale, infiammatoria, neoplastica.

In quest’ultimo caso può essere benigno e maligno.

I noduli possono insorgere praticamente in tutti gli organi e, in particolare, per le finalità di questa sezione, nella mammella e nella tiroide.

E’ solo l’accertamento diretto che può chiarire la natura di un nodulo tiroideo o mammario.

L’esame citologico mediante ago sottile (FNC) in mani esperte dimostra grande affidabilità per stabilire la natura dei noduli tiroidei e della mammella.

Da non confondere con il Tri-Test, che è, invece, un esame del sangue  eseguito per calcolare la probabilità di avere un bambino affetto dalla Sindrome di Down /Trisomia 21 (e solo in via sperimentale altre trisomia come la 18), il “Triple Test” in senologia, come definito fin dal 1976 da Kreuzer G. e Boquoi E. [Acta Cytologica 20(4):319-323] è lo studio integrato di clinica, “imaging” (mammografia ed ecografia) e citologia, mediante ago sottile (FNC) molto affidabile in mani esperte, nello studio della patologia mammaria quando si manifesta con la presenza di un nodulo, palpabile o non palpabile.

Il “Triple Test” ha assunto negli anni una straordinaria importanza strategica nella diagnosi multidisciplinare del “nodulo mammario” e il suo valore di diagnostica integrata viene bene espresso e riconosciuto dalla “Papanicolaou Society of Cytopathology survey” [Diagn Cytopathol 2000;22:126-130] che, di fatto, àncora l’accuratezza diagnostica solo alla concordanza dei giudizi del Triple Test. 

L’esame citologico microscopico che consegue ad un agoaspirato (altre denominazioni sono FNAB, FNAC, FNB, FNC etc.) si effettua, in genere, su materiale direttamente strisciato sul vetrino portaoggetti (striscio diretto).

Lo striscio diretto su vetrino portaoggetti del materiale aspirato è il metodo di base universalmente consigliato.

Le tecniche in strato sottile (Liquid Based Cytology, LBC), cioè sul materiale prelevato mediante FNC e poi sospeso in un liquido fissativo, sono proponibili per inviare il materiale prelevato al laboratorio di citologia. Questo è preferibile piuttosto che allestire strisci diretti non adeguati.

Per il solo FNC della Tiroide le tecniche in strato sottile non sono invece ritenute ideali per l’allestimento di preparazioni citologiche diagnostiche (Nasuti JF, Tam D, Gupta PK. Diagnostic value of liquid-based (Thinprep) preparations in nongynecologic cases. Diagn Cytopathol 2001;24:137–41).

Infine il materiale sospeso sia con tecniche citologiche che con quella del cito-incluso (Cell-Block) può essere utilizzato quando siano necessari approfondimenti diagnostici mediante tecniche speciali.

Esiste il Fibroadenoma della mammella maligno?

La domanda in questi termini è mal posta. Il fibroadenoma della mammella è, e resta, il più comune tumore benigno del seno.

Allora il fibroadenoma della mammella può trasformarsi in senso maligno?

Mi hanno insegnato che il fibroadenoma della mammella è un tumore benigno e come tale sono abituato ad affrontarlo. Riconosco che, talvolta, può avere una struttura istologica un poco preoccupante, soprattutto per i poco esperti, può assumere grosse dimensioni, e, senza considerare talune peculiari eccezioni, resta assolutamente benigno. Tuttavia si deve ammettere che esiste, se pur rara, la possibilità di una reale trasformazione maligna di questo tumore benigno.

In che senso è un’evenienza rara?

A mia conoscenza nella letteratura internazionale sono stati riportati, a tutt’oggi, circa cento casi di trasformazione maligna di un fibroadenoma. Se non è un’evenienza rara.

Elementi di diagnosi precoce?

Mi sembra allarmistico parlare di diagnosi precoce perché si tratta nella stragrande maggioranza dei casi di una benignità. Mammografisti ed Ecografisti hanno molto migliorato i loro criteri di diagnosi e selezione ma bisognerebbe accettare l’idea che un fibroadenoma “trasformato” è, il più delle volte, una sorpresa dell’esame istologico e sempre che questo sia fatto professionalmente con le giuste riduzioni (prelievi) su cui purtroppo si lesina troppo perché incidono non poco nei costi aziendali dell’esame.

C’è chi deve sottoporsi ad un maggiore controllo?

La donna di mezza età con storia familiare stretta di cancro di mammella e di ovaio.

Ha visto nella sua professione un fibroadenoma trasformato?

Si ma uno solo e recentemente. E, come detto, il riscontro della sua trasformazione è stato casuale.

Che cosa è un fibroadenoma del seno?

Il  Fibroadenoma rappresenta il più comune tumore benigno del seno, ed è il più comune tumore del seno nelle donne di età inferiore ai 30 anni.

Chi ha più probabilità di sviluppare un fibroadenoma al seno?

I Fibroadenomi si sviluppano in circa l'8 -10 per cento delle donne in età giovanile e fertile e comunque in pre-menopausa. Raramente si sviluppano o crescono in post-menopausa a meno che non sia in atto una terapia ormonale sostitutiva.

Nei pazienti sottoposti a trapianto renale Il trattamento con Ciclosporina è stato associato con lo sviluppo di fibroadenomi.

Come si presenta un fibroadenoma del seno?

Solitamente un Fibroadenoma viene identificato come un nodulo solitario palpabile. Può anche essere identificato alla mammografia di screening come un nodulo, una massa o una zona di calcificazioni.

Circa il 10 al 15 per cento delle donne hanno fibroadenomi multipli.

Il Fibroadenoma è in genere duro, mobile, e indolore. La maggior parte smette di crescere dopo aver raggiunto 2-3 centimetri di dimensione e possono regredire dopo la menopausa, se non viene praticata la terapia ormonale sostitutiva.

D'altra parte, fibroadenomi possono crescere rapidamente durante la gravidanza, durante la terapia ormonale sostitutiva, o, anche, durante immunosoppressione.

Come effettuano la diagnosi il medico e il patologo?

Le donne di età inferiore ai 40 anni sono normalmente non sottoposte a screening con la mammografia, così il fibroadenoma nelle donne di questa fascia di età viene avvertito mediante l’autopalpazione o dal medico nel corso di un esame del seno.

Una volta che il nodulo è stato identificato, il medico per saperne di più consiglia il TRIPLE TEST che consiste, oltre che della VISITA MEDICA dell’IMAGING (ecografia e mammografia), e della BIOPSIA al seno.

Mammografia ed ecografia al seno sono entrambi esami di imaging, cioè che creano un'immagine del seno da studiare. La maggior parte dei fibroadenomi sarà visto come un nodulo solido, ben circoscritto. L’ecografia non utilizza radiazioni ma ultrasuoni ed è preferibile rispetto alla mammografia nelle persone con meno di 30 anni o in stato di gravidanza.

La biopsia è una tecnica con cui si preleva una piccola quantità di tessuto mammario da esaminare al microscopio.

Come si è detto il Fibroadenoma si presenta come un nodulo ben circoscritto, duro, mobile, e indolore.

In queste circostanze, cioè in presenza di un nodulo circoscritto, si raccomanda il prelievo citologico mediante ago sottile da 24G (FNA, FNC, FNAB, AGOASPIRATO) con e senza guida ecografica (se palpabile) che in mani esperte ha un’eccellente efficienza diagnostica.

In patologia mammaria solo per IMMAGINI NON CIRCOSCRITTE ovvero in presenza di CALCIFICAZIONI non nel contesto di un nodulo, come accertamento diretto, viene raccomandata la biopsia con ago tranciante TRU-CUT o la VABB (Vacuum Assisted Breast Biopsy). Si tratta di tecniche di prelievo di tessuto che producono un esame istologico.

TRU-CUT e VABB vengono quì riportate per completezza ma con il sospetto di Fibroadenoma la loro applicazione appare esagerata. 

Attualmente qual è il trattamento di un fibroadenoma del seno?

Il Citopatologo dopo avere esaminato il prelievo mediante ago sottile è in grado di porre la diagnosi morfologica di fibroadenoma.

Il medico, a questo punto, può consigliare di rimuoverlo o di lasciarlo al suo posto.

Se si sceglie di non rimuovere il fibroadenoma, è necessario monitorare regolarmente con l’esame clinico del seno integrato da  ecografia, e / o mammografia. Se il fibroadenoma è palpabile è buona pratica fare l’autopalpazione ogni mese e di segnalare al medico tempestivamente eventuali modifiche del nodulo.

Alcune donne, sebbene rassicurate sulla natura del fibroadenoma, chiedono di rimuovere il nodulo.

La procedura standard è l'escissione chirurgica, spesso eseguita in anestesia locale con esame istologico del reperto operatorio.

Il Pap-Test (esame cito-oncologico cervico-vaginale, striscio vaginale etc) è quell’indagine microscopica, di "screening" o diagnostica, sulle cellule prelevate dalla cervice uterina. Convenzionalmente le cellule una volta prelevate vengono "strisciate" direttamente su un vetro da microscopia, vengono "fissate", generalmente con uno "spray" e inviate al medico specialista citologo.

Nel 1994 Hutchinson dimostrò che con la metodica convenzionale era portato all'osservazione microscopica non più del 10-20% delle cellule prelevate dalla cervice uterina contribuendo così, dal momento del prelievo, al problema dei falsi negativi (casi diagnosticati sani con malattia presente) mentre, addirittura, l'80-90% delle cellule prelevate potevano essere recuperabili "sciacquando" lo strumento del prelievo.

Ci si pose allora il problema se non fosse più utile "sciacquare" fin dall'inizio lo strumento del prelievo. Era nata la citologia in fase liquida (Liquid Based Cytology) e con essa il Pap-Test in fase liquida (Liquid Based Pap-Test).

Il Thin-Prep è il nome commerciale del più famoso e diffuso Pap Test in fase liquida prodotto dalla Cytic Corporation che ha prodotto anche il relativo sistema automatico di allestimento.

Il Thin Prep è riconosciuto in Italia dal Gruppo di Studio per lo Studio del Cervico Carcinoma ed è il sistema maggiormente utilizzato nel Regno Unito per lo screening del Cervico Carcinoma ed è approvato, inoltre, dal severo FDA (Food and Drug Administration) degli Stati Uniti che ne valida i risultati ed anche gli esami biomolecolari (ricerca dell' HPV) dalla stessa fiala.

Nelle cellule conservate nella fiala stessa possono, infine, essere anche eseguite immunocolorazioni cellulari per un migliore inquadramento della malattia.

Esistono altri sistemi commercialmente molto più economici ma impropriamente qualificati equivalenti al Thin Prep perché non riconosciuti dalle Società Scientifiche. 

Per Pap-Test (esame cito-oncologico cervico-vaginale, striscio vaginale etc) si intende un'indagine microscopica, a scopo "screening" o diagnostico (in corso di visita ginecologica), su cellule di quella parte dell'utero che sporge in vagina (cervice uterina) prelevate in modo ambulatoriale e assolutamente indolore. Le cellule, una volta prelevate, vengono "strisciate" su un vetro da microscopia, colorate, con la colorazione detta di Papanicolaou, ed osservate al microscopio dal medico specialista citologo.
Si tratta di un test messo a punto alla fine degli anni trenta indipendentemente negli Stati Uniti da Papanicolaou, in Romania da Babés e applicato, per la prima volta, in Italia da Viana.
Questo test che consente di identificare la malattia nelle sue fasi iniziali e, come tali, curabili, ha conseguentemente ridotto drammaticamente la mortalità delle donne causata da questo cancro insidioso.
Oggi viene praticato in modo "distratto" ma costituisce una pagina straordinaria dell'avanzamento degli studi medici.

Si tratta di un sistema classificativo, elaborato dal gruppo di lavoro SIAPEC-IAP (Società Italiana di Anatomia Patologica e Citopatologia -International Academy of Pathology), che raggruppa in quattro classi (TIR 2, 3, 4, 5) le diagnosi citologiche ottenute dal prelievo con ago sottile della tiroide (Agoaspirato, FNC etc).

N.B. TIR 1 è riservato per definire i casi non rappresentativi e/o non adeguati, cioè quei casi che, per errori diversi, non sono diagnosticabili.

Le classi non indicano una malattia ma un gruppo (classe) di lesioni omogenee per rischio di malignità e opzione terapeutica (gruppo di lavoro SIAPEC-IAP).

Questo sistema classificativo è parte di un documento clinico che è il Consenso Italiano per la “Gestione clinica del paziente con patologia nodulare tiroidea”.

Il Consenso Italiano è simile a quello di altri Paesi ma temporalmente viene dopo al consenso dell’American Association of Clinical Endocrinologists-Associazione Medici Endocrinologi (AACE-AME, ATA -2006) e a quello dell’American Thyroid Association (ATA -2006) mentre è contemporaneo a quello della British Thyroid Association (BTA -2007) ed a quello del National Cancer Institute (NCI -2007).

N.B. Attualmente non parrebbe corretto refertare un agoaspirato (FNC) tiroideo senza indicare la classe di appartenenza e la classificazione di riferimento ed è imprudente anche da parte del clinico accettare un referto privo dell’indicazione della classe.

Selezionare i pazienti con patologia nodulare per avviarli alla terapia medica o chirurgica.

Una diagnosi precisa è auspicabile ma non è lo scopo prioritario dell’agoaspirato (FNC) della tiroide (SIAPEC 2007).

L'agoaspirato com'è noto è un test microscopico di citologia diagnostica conosciuto anche con alcuni acronimi come FNAB, FNAC, FNB, FNC etc.

La tiroide è una delle più frequenti sedi di applicazione di questo specifico test dove si effettua generalmente con assistenza ecografica e che, in questa sede, come altrove, non ha significative complicanze.

L'agoaspirato applicato alla tiroide rappresenta per Mazzaferri EL (N Engl J Med 328:1993) il metodo preoperatorio che ha dimostrato di essere, anche se non perfetto, il più affidabile per distinguere (screening/triage) quei noduli tiroidei che richiedono un intervento chirurgico da quelli che non lo richiedono.
Hay ID e Klee GG (Clin Lab Med 13 (3): 1993) definiscono l'agoaspirato il progresso più significativo degli ultimi 20 anni nella valutazione diagnostica dei pazienti che presentano noduli palpabili e non palpabili della ghiandola tiroidea.

L'agoaspirato è un test "operatore dipendente", quindi, solo in mani esperte ha un'eccellente sensibilità e specificità.

In linea generale nella stragrande maggioranza dei casi il prelievo non comporta alcuna conseguenza.

il prelievo è operatore dipendente e può comportare:

raramente: fastidi locali del tutto lievi e assimilabili a quelli conseguenti ad una comune iniezione intradermica (dolore locale, senso di tensione, modesto gonfiore e, solo talvolta, ematoma);

ancora più raramente: in alcune persone per riflesso vagale, può aversi un fugace, momentaneo obnubilamento del sensorio (caduta della pressione sanguigna, momentaneo senso di svenimento) condizione che queste stesse persone possono avere in caso di un comune prelievo di sangue.

Altre condizioni, dall’infezione alla possibilità di provocare una diffusione di un eventuale tumore maligno (metastasi), fanno parte delle “dicerie”.

A tale proposito si può consultare il definitivo articolo di Powers N Celeste Complications of Fine Needle Aspiration Biopsy: The Reality Behind the Myths Cytopathology (1) pp 69-85 ASCP 1996

Il test non è sostitutivo dell’istologia, e non ha un affidabilità pari al 100% ma la stessa dipende:

• dall’organo in esame;
• dall’operatore;

 i vantaggi sono l’ambulatorietà, la ripetibilità, il giudizio diagnostico in tempi brevi un’affidabilità comunque alta.

 *  malati che risultano test-positivi.

**  sani che risultano test-negativi

In Linea generale:

I parametri ideali di qualità prevedono una percentuale di falsi negativi < 2%, e di falsi positivi < 3%.

Quindi in ogni caso non è del 100%.

Si tratta di un test microscopico di citologia diagnostica e non di screening. 

In generale sotto questo termine (altre denominazioni sono FNAB, FNAC, FNB, FNC etc.) si intende una tecnica di prelievo di tessuto di un organo del corpo (biopsia) mediante un ago sottile, di piccolo calibro, (Fine-Needle Cytology, FNC) che può essere effettuata, con o senza aspirazione, preferibilmente con un ago di 23G, o anche più sottile, senza anestesia. 

E’ buona norma che il calibro dell’ago venga riportato in referto. 

Il prelievo viene in genere effettuato con assistenza ecografica ma, quando LA TUMEFAZIONE E’ “PALPABILE”, su responsabilità del citopatologo interventista, l’assistenza ecografica può anche essere superflua.

Il conseguente esame microscopico è un esame citologico.